Autorisation de collecte de sang de cordon ombilical
Que sont les cellules souches du sang de cordon?
Le sang de cordon ombilical renferme des cellules souches, qui sont des cellules immatures ayant la capacité de se transformer en cellules sanguines, à savoir :
- les globules rouges, qui transportent l’oxygène dans le corps;
- les plaquettes, qui jouent un rôle dans la coagulation sanguine;
- les globules blancs, qui permettent de lutter contre les infections.
À quoi servent les cellules souches du sang de cordon recueilli?
La Banque de sang de cordon extrait, analyse et conserve les cellules souches contenues dans le sang de cordon recueilli afin qu’elles puissent être greffées à toute personne, au Canada ou à l’étranger, qui en aurait besoin. La Banque de sang de cordon peut également utiliser ces cellules souches pour l’assurance de la qualité (validation, formation et contrôle qualité), l’amélioration de la production (« autres fins ») et, si vous y avez consenti, dans des projets de recherche.
Comment recueille-t-on le sang de cordon?
Juste après la naissance du bébé et avant l’expulsion du placenta, le médecin, la sage-femme ou l’infirmière coupe le cordon ombilical, puis le remet au personnel de la Banque de sang de cordon, à l’hôpital. Le sang de cordon est ensuite recueilli dans une poche stérile, puis analysé afin de déterminer s’il répond aux critères de mise en banque. Si vous le désirez, vous pourrez demander à votre équipe médicale que le placenta et le cordon ombilical de votre bébé vous soient restitués.
Mise en banque du sang de cordon
Si, à l’hôpital, le personnel de la Banque de sang de cordon estime que le sang de cordon recueilli contient suffisamment de cellules souches, il sera envoyé au centre de traitement de la Banque de sang de cordon pour d’autres analyses. Avant que vous ne quittiez l’hôpital, un membre du personnel de la Banque de sang de cordon viendra s’entretenir avec vous et recueillir votre consentement pour la mise en banque du sang de cordon aux fins de greffe. Cette personne vous posera des questions sur vos antécédents médicaux et sur votre état de santé général. Vous devrez fournir des échantillons de sang (six petits tubes, soit environ trois cuillères à soupe) qui serviront à déterminer votre groupe sanguin; à effectuer des tests de compatibilité visant à savoir si les cellules souches recueillies sont transplantables à une personne donnée; et à réaliser des tests de dépistage du VIH, des virus des hépatites B et C, du virus T-lymphotrope humain, du cytomégalovirus, du virus du Nil occidental et, le cas échéant, de la maladie de Chagas et d’autres agents pathogènes responsables de maladies transmissibles. Conformément à la politique de la Société canadienne du sang, tout résultat positif à ces tests de dépistage vous sera communiqué ainsi qu’à votre médecin. Si vous avez besoin d’une perfusion pendant l’accouchement, il se pourrait que vos échantillons de sang soient recueillis à ce moment-là.
Si le sang de cordon de votre bébé ne peut être mis en banque, en fonction de l’hôpital où vous accoucherez, il pourra être :
- éliminé;
- transféré au centre de traitement de la Banque de sang de cordon pour être utilisé à d’autres fins que la greffe ou, si vous y avez consenti, dans le cadre du programme de recherche de la Banque de sang de cordon;
- remis à l’hôpital, qui en disposera conformément à ses politiques ou l’utilisera dans ses propres projets de recherche. Pour toute question à ce sujet, veuillez vous adresser à un(e) représentant(e) de l’hôpital.
Conservation et greffe
Une fois au centre de traitement, le sang de cordon est soumis à diverses analyses, puis les cellules souches sont préparées pour la mise en banque si les résultats des analyses montrent qu’elles sont propres à la greffe. Si, à quelque moment que ce soit, il s’avère que les cellules souches recueillies ne peuvent être mises en banque, le sang de cordon et tous les échantillons prélevés pourront être éliminés, servir à d’autres fins ou, si vous y avez consenti, être utilisés dans des projets de recherche biomédicale dans le cadre du programme de recherche de la Banque de sang de cordon.
Programme de recherche
Si, à quelque moment que ce soit, la Banque de sang de cordon estime que les cellules souches contenues dans le sang de cordon ne se sont pas propres à la greffe, celles-ci pourront être utilisées dans des projets de recherche biomédicale dans le cadre du programme de recherche de la Banque de sang de cordon. Les sous-produits extraits lors de la préparation des cellules souches, tels que les globules rouges, peuvent également servir à la recherche au lieu d’être éliminés. Si vous y consentez, vous devez cocher la case Recherche ci-dessous. Pour plus d’informations, consultez la page Banque de sang de cordon de la Société canadienne du sang — Informations sur le don de sang de cordon pour la recherche biomédicale.
Remarque : Il est possible que l’hôpital vous propose de participer à un projet de recherche mené par l’un de ses chercheurs, non affilié à la Société canadienne du sang, que vous ayez coché ou non la case Recherche ci-dessous.
Frais et remboursements
Le don de sang de cordon à la Banque de sang de cordon étant gratuit, aucun remboursement de frais ne peut avoir lieu.
Bienfaits potentiels
Le sang de cordon a le potentiel d’améliorer la santé de personnes atteintes de graves maladies.
Retrait de votre participation à la Banque de sang de cordon
La participation à la Banque de sang de cordon se fait sur la base du volontariat. Vous pouvez cesser votre participation à tout moment en appelant au 1 866 JE DONNE (1-866-533-6663). Le sang de cordon recueilli sera éliminé s’il n’a pas déjà été utilisé pour une greffe, dans un projet de recherche ou à d’autres fins. Les renseignements vous concernant, votre bébé et vous, qui auront été recueillis jusqu’à la date de votre demande de retrait de participation à la Banque de sang de cordon seront conservés dans les dossiers de la Société canadienne du sang. Après cette date, aucun autre renseignement personnel ne sera recueilli, utilisé ou divulgué. Conformément à notre Déclaration de confidentialité, le retrait de votre participation à la Banque de sang de cordon n’aura aucune incidence sur la manière dont les renseignements personnels déjà recueillis sont utilisés ou divulgués.
*À remplir par le parent qui accouche*
Ethnicité :
Ces informations permettront d’optimiser la détermination de la compatibilité entre les cellules souches recueillies et un(e) receveur(se) potentiel(le).
Autorisation de collecte
J’affirme, par la présente, avoir lu et compris les informations relatives au don de sang de cordon. Je confirme avoir eu la possibilité de poser des questions et déclare être satisfait(e) des réponses que j’ai obtenues. Je confirme également avoir eu la possibilité de faire part de mes préoccupations à un(e) professionnel(le) de la santé indépendant(e) — médecin ou sage-femme.
Je consens volontairement à la collecte du sang du cordon ombilical de mon bébé après sa naissance aux fins décrites dans le présent document, au prélèvement d’échantillons de mon sang et à l’examen de mon dossier médical et de celui de mon bébé. Je reconnais avoir lu, compris et consenti à la collecte, à l’utilisation et à la divulgation des renseignements personnels me concernant ainsi que mon bébé conformément à la Déclaration de confidentialité.
Je comprends que je peux retirer mon consentement à tout moment et sais comment procéder. Je comprends que l’on peut me proposer de participer à un projet de recherche mené par un chercheur de l’hôpital qui ne sera pas affilié à la Société canadienne du sang, et ce, que j’aie coché ou non la case Recherche ci-dessous.
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En cochant la case Recherche ci-dessous, j’autorise volontairement la Société canadienne du sang à utiliser ou à remettre à des chercheurs le sang de cordon recueilli, s’il ne peut être mis en banque, ainsi que les sous-produits associés, pour des projets de recherche biomédicale dans le cadre du programme de recherche de la Banque de sang de cordon. J’ai lu les informations disponibles sur la page Banque de sang de cordon de la Société canadienne du sang — Informations sur le don de sang de cordon pour la recherche biomédicale et j’ai eu la possibilité de poser des questions. Je comprends que je ne serai pas informé(e) par la Société canadienne du sang de l’utilisation du sang de cordon recueilli dans des projets de recherche et que je ne recevrai aucun résultat de projets de recherche ayant utilisé le sang de cordon recueilli dans le cadre du programme de recherche de la Banque de sang de cordon. Je comprends que je pourrai être contacté(e) par la Société canadienne du sang dans l’éventualité où un projet de recherche révélerait des informations inattendues pouvant s’avérer importantes. Je comprends que les résultats de ces projets de recherche seront publiés sur le site Web de la Société canadienne du sang. □ RECHERCHE (cochez cette case si vous consentez à l’utilisation pour la recherche) |
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