Dossier du don de sang

Les questions ci-dessous portent sur votre état de santé aujourd'hui.

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Bien-être

Vous sentez-vous bien aujourd'hui?
Avez-vous:
- la grippe?
- mal à la gorge?
- de la fièvre?
- une infection?

Les prochaines questions portent sur les médicaments et les vaccins.

Au cours des 3 derniers jours, avez-vous pris des médicaments (y compris de l'aspirine) autres que des vitamines ou des contraceptifs oraux?
Au cours du dernier mois, avez-vous pris un ou plusieurs des médicaments suivants?
- Accutane, Epuris ou Clarus (isotrétinoïne)
- Toctino (alitrétinoïne)
- Proscar ou Propecia (finastéride)
Au cours des 3 derniers mois, avez-vous eu un vaccin?
Au cours des 6 derniers mois, avez-vous pris l'un des médicaments suivants?
- Avodart ou Jalyn (dutastéride)
Au cours des 12 derniers mois, avez-vous reçu un vaccin contre la rage ou une injection suivant une exposition à l’hépatite B?
Avez-vous déjà pris l'un des médicaments suivants?
- Tegison
- Soriatane
- Hormone de croissance humaine

Les prochaines questions portent sur vos antécédents médicaux.

Êtes-vous diabétique??
Au cours des 3 derniers jours, avez-vous eu un traitement dentaire?
Au cours des 6 derniers mois, avez-vous consulté un médecin concernant un problème de santé, subi une opération ou reçu un traitement médical?
Au cours des 6 derniers mois, avez-vous été enceinte?
Au cours des 6 derniers mois, avez-vous souffert d’une hépatite?
Au cours des 6 derniers mois, avez-vous reçu une transfusion de sang ou de produits sanguins?
Au cours des 12 derniers mois, avez-vous reçu une greffe?
Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu des contacts étroits avec une personne qui a eu une hépatite ou la jaunisse?
Depuis 1980, avez-vous reçu une transfusion de sang ou de produits sanguins au Royaume-Uni, en France ou ailleurs en Europe?
Avez-vous déjà eu la malaria?
Avez-vous déjà été enceinte, fait une fausse couche ou subi un avortement?
Avez-vous déjà obtenu un résultat positif à un test de dépistage du VIH/sida?
Avez-vous déjà fait des crises d'épilepsie ou perdu connaissance?
Avez-vous déjà été dans le coma ou fait un accident vasculaire cérébral?
Avez-vous déjà eu des problèmes cardiaques ou pulmonaires?
Avez-vous déjà eu des problèmes rénaux ou sanguins?
Avez-vous déjà eu un cancer?
Avez-vous déjà eu la maladie de Crohn?
Avez-vous déjà eu une greffe de dure-mère (enveloppe du cerveau)?
Avez-vous déjà eu la maladie de Chagas, la babésiose ou la leishmaniose?
La maladie de Creutzfeldt-Jakob a-t-elle déjà été diagnostiquée chez l'un de vos parents, enfants, frères ou sœurs biologiques?

Les prochaines questions portent sur vos séjours à l'étranger.

Au cours des 12 derniers mois, avez-vous voyagé à l'extérieur du Canada et des États-Unis pendant moins de 6 mois?
Au cours des 8 dernières semaines, avez-vous séjourné à l'extérieur du Canada?
Au cours des 3 dernières années et demie, avez-vous passé plus de 6 mois consécutifs à l'extérieur du Canada et des États-Unis?
Entre le 1^er janvier 1980 et le 31 décembre 1996, avez-vous passé au total 3 mois ou plus au Royaume-Uni (Angleterre, Irlande du Nord, Écosse, pays de Galles, Île de Man et îles Anglo-Normandes)?
Entre le 1^er janvier 1980 et le 31 décembre 1996, avez-vous passé au total 3 mois ou plus en France?
Entre le 1^er janvier 1980 et le 31 décembre 2007, avez-vous passé au total 5 ans ou plus en Europe?
Entre le 1^er janvier 1980 et le 31 décembre 1996, avez-vous passé au total 6 mois ou plus en Arabie saoudite?
Avez-vous passé 6 mois consécutifs ou plus au Mexique, en Amérique centrale ou en Amérique du Sud?
Êtes-vous né(e) au Mexique, en Amérique centrale ou en Amérique du Sud?
Votre mère ou votre grand-mère maternelle est-elle née au Mexique, en Amérique centrale ou en Amérique du Sud?

Les prochaines questions portent sur votre mode de vie.

Au cours des 3 derniers mois, vous êtes-vous fait tatouer?
Au cours des 3 derniers mois, vous êtes-vous fait percer les oreilles ou la peau (piercing)?
Au cours des 6 derniers mois, avez-vous eu des traitements d'acupuncture?
Au cours des 6 derniers mois, avez-vous eu des traitements d'électrolyse?
Au cours des 6 derniers mois, vous êtes-vous blessé(e) avec une aiguille ou avez-vous été en contact avec le sang de quelqu'un d'autre?
Au cours des 12 derniers mois, vous êtes-vous injecté des stéroïdes illicites?
Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu la syphilis ou la gonorrhée ou avez-vous reçu un traitement pour ces maladies?
Au cours des 12 derniers mois, avez-vous fait de la prison?
Au cours des 12 derniers mois, avez-vous pris de la cocaïne?
Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu des rapports sexuels avec un travailleur ou une travailleuse du sexe, ou avec une personne qui a accepté de l'argent ou de la drogue en échange de rapports sexuels?
Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu des rapports sexuels avec une personne qui s'est déjà injecté de la drogue?
Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu une relation sexuelle avec un homme qui a lui-même eu une relation sexuelle avec un autre homme dans les 12 derniers mois?
Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu une relation sexuelle avec un autre homme?
Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu des rapports sexuels avec une personne qui est infectée par le VIH/sida ou qui a obtenu un résultat positif à un test de dépistage du VIH/sida?
Depuis 1977, avez-vous accepté de l'argent ou de la drogue en échange de rapports sexuels?
Vous êtes-vous déjà injecté de la drogue, ne serait-ce qu'une seule fois?
Avez-vous déjà soigné ou manipulé des singes ou été en contact avec leurs fluides corporels, dans le cadre de votre emploi actuel ou d'un ancien emploi?
La dernière fois que vous avez donné du sang ou voulu en donner, était-ce à Héma-Québec?