Questionnaire pré-don
Ce questionnaire permet-il de savoir si on peut faire un don aujourd’hui?
Le questionnaire pré-don ne permet pas de savoir si vous pouvez ou non faire un don aujourd’hui. Il n’est fourni qu’à titre purement indicatif.
Si vous répondez « oui » à l’une des questions*, vous devez vous assurer de votre admissibilité avant d’aller faire votre don. Pour ce faire, consultez l’abc de l’admissibilité, appelez au 1 866 JE DONNE (1-866-533-6663) ou ouvrez une session de clavardage sur notre site Web.
La décision finale concernant votre admissibilité revient au personnel de collecte après réception de vos réponses au questionnaire.
Le questionnaire pré-don est confidentiel. Il permet de recueillir d’importantes informations sur vous et votre don, et nous permet de déterminer si vous pouvez donner du sang, du plasma et/ou des plaquettes.
Ce questionnaire est obligatoire et contient des questions qui peuvent s’avérer délicates et/ou techniques (p. ex. questions sur votre santé, votre mode de vie ou vos séjours à l’étranger) auxquelles vous devez répondre en toute honnêteté. Pour votre sécurité et celle des receveurs, vous devez être capable de comprendre les questions, d’y répondre avec précision et de communiquer facilement avec le personnel du centre tout au long du processus de sélection et de don.
Le questionnaire pré-don est disponible en français et en anglais. À noter que le français est la langue de travail dans certains de nos centres de donneurs (veuillez communiquer avec votre centre pour en savoir plus).
Étant donné le nombre de langues parlées au Canada, nous ne pouvons proposer de services d’interprétation que pour les groupes d’un minimum de 20 personnes. De plus, étant donné la nature délicate et confidentielle du questionnaire pré-don et du processus de sélection, nous ne pouvons autoriser les candidats au don à s’en remettre à un ami ou à un membre de leur famille pour traduire les questions ou communiquer avec le personnel du centre.
Déterminés à promouvoir la diversité, l’équité et l’inclusion au sein de la Société canadienne du sang, nous savons qu’il nous reste beaucoup à faire pour que les Canadiens issus des minorités ethniques soient mieux représentés dans notre bassin de donneurs. Pour suivre notre cheminement, allez à sang.ca/dei.
Questionnaire pré-don (sang, plasma ou plaquettes)
Déclaration de confidentialité
J’ai lu la Déclaration de confidentialité — donneurs de sang, je la comprends et je consens à la collecte, à l’utilisation et à la diffusion de mes renseignements personnels aux fins décrites dans ladite déclaration.
État de santé
Les questions suivantes portent sur votre état de santé aujourd’hui.
- Vous sentez-vous bien aujourd'hui?
- Avez-vous:
- la grippe?
- mal à la gorge?
- de la fièvre?
- une infection?
Médicaments, vaccins
Les prochaines questions portent sur les médicaments et les vaccins.
- Au cours des 3 derniers jours, avez-vous pris des médicaments, y compris de l’aspirine? (Les vitamines ou pilules contraceptives ne comptent pas.)
- Au cours du dernier mois, avez-vous pris Accutane, Epuris, Clarus, Absorica LD ou isotrétinoïne ?
- Au cours du dernier mois, avez-vous pris Toctino, Hanzema ou Alitrétinoïne ?
- Au cours du dernier mois, avez-vous pris Proscar, Propecia ou Finastéride ?
- Au cours des 3 derniers mois, avez-vous eu un vaccin?
- Au cours des 4 derniers mois, avez-vous pris un ou des médicaments par voie orale pour prévenir une infection au VIH en pré-exposition (PPrE, ou PrEP en anglais) ou post-exposition (PPE, ou PEP en anglais)?
- Au cours des 2 dernières années, avez-vous reçu une injection ou piqûre pour prévenir une infection au VIH en pré-exposition (PPrE, ou PrEP en anglais)?
- Au cours des 6 derniers mois, avez-vous pris Avodart, Jalyn ou dutastéride ?
- Au cours des 12 derniers mois, avez-vous reçu un vaccin contre la rage ou une injection suivant une exposition à l’hépatite B?
- Avant 1986, avez-vous reçu une hormone de croissance humaine ?
- Avez-vous déjà pris Soriatane (acitrétine) ou Tegison (étrétinate) ?
Renseignements médicaux
Les prochaines questions portent sur vos antécédents médicaux.
- Prenez-vous de l’insuline pour traiter un diabète?
- Au cours des 3 derniers jours, avez-vous eu un traitement dentaire?
- Au cours des 10 derniers jours, avez-vous contracté la COVID-19?
- Au cours des 6 derniers mois, avez-vous consulté un médecin concernant un problème de santé, subi une opération ou reçu un traitement médical?
- Au cours des 6 derniers mois, avez-vous été enceinte?
- Au cours des 6 derniers mois, avez-vous souffert d’une hépatite?
- Au cours des 6 derniers mois, avez-vous reçu une transfusion de sang ou de produits sanguins?
- Au cours des 12 derniers mois, avez-vous reçu une greffe?
- Au cours des 12 derniers mois, avez-vous habité ou eu des rapports sexuels avec une personne qui a eu une hépatite?
- Avez-vous déjà eu la malaria?
- Avez-vous déjà été enceinte, fait une fausse couche ou subi un avortement?
- Avez-vous déjà obtenu un résultat positif à un test de dépistage du VIH?
- Avez-vous déjà fait des crises d'épilepsie, perdu connaissance, ou été dans le coma?
- Avez-vous déjà eu des problèmes cardiaques ou fait un accident vasculaire cérébral ?
- Avez-vous déjà eu des problèmes sanguins ou pulmonaires?
- Avez-vous déjà eu un cancer?
- Avez-vous déjà eu la maladie de Crohn?
- Avez-vous déjà eu une greffe de dure-mère (enveloppe du cerveau)?
- Avez-vous déjà eu la maladie de Chagas, la babésiose ou la leishmaniose?
- La maladie de Creutzfeldt-Jakob a-t-elle déjà été diagnostiquée chez l'un de vos parents, enfants, frères ou sœurs biologiques?
Voyages
Les prochaines questions portent sur vos séjours à l'étranger.
- Au cours des 3 derniers mois, avez-vous voyagé à l'extérieur du Canada et des États-Unis pendant moins de 6 mois?
- Au cours des 8 dernières semaines, avez-vous séjourné à l'extérieur du Canada?
- Au cours des 3 dernières années et demie, avez-vous passé plus de 6 mois consécutifs à l'extérieur du Canada et des États-Unis?
- Avez-vous passé 6 mois consécutifs ou plus au Mexique, en Amérique centrale ou en Amérique du Sud?
- Êtes-vous né(e) au Mexique, en Amérique centrale ou en Amérique du Sud?
- Votre mère ou votre grand-mère maternelle est-elle née au Mexique, en Amérique centrale ou en Amérique du Sud?
Questions additionnelles
- Au cours des 3 derniers mois, vous êtes-vous fait tatouer?
- Au cours des 3 derniers mois, vous êtes-vous fait percer les oreilles ou la peau (piercing)?
- Au cours des 3 derniers mois, avez-vous eu des traitements d'acupuncture ou électrolyse?
- Au cours des 3 derniers mois, avez-vous eu un nouveau partenaire sexuel?
Si « oui » - Au cours des 3 derniers mois, avez-vous eu un rapport sexuel anal? - Au cours des 3 derniers mois, avez-vous eu plus d’un partenaire sexuel?
Si « oui » - Au cours des 3 derniers mois, avez-vous eu un rapport sexuel anal? - Au cours des 6 derniers mois, vous êtes-vous blessé(e) avec une aiguille ou avez-vous été en contact avec le sang de quelqu'un d'autre?
- Au cours des 6 derniers mois, vous êtes-vous injecté des stéroïdes illicites?
- Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu la syphilis ou la gonorrhée ou avez-vous reçu un traitement pour ces maladies?
- Au cours des 12 derniers mois, avez-vous fait de la prison?
- Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu des rapports sexuels avec un travailleur ou une travailleuse du sexe, ou avec une personne qui a accepté de l'argent ou de la drogue en échange de rapports sexuels?
- Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu des rapports sexuels avec une personne qui s'est déjà injecté de la drogue?
- Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu des rapports sexuels avec une personne qui a obtenu un résultat positif à un test de dépistage du VIH?
- Au cours des 12 derniers mois, avez-vous accepté de l'argent ou de la drogue en échange de rapports sexuels?
- Vous êtes-vous déjà injecté de la drogue, ne serait-ce qu'une seule fois?
- Avez-vous déjà soigné ou manipulé des singes ou été en contact avec leurs fluides corporels, dans le cadre de votre emploi actuel ou d'un ancien emploi?
- La dernière fois que vous avez donné du sang ou voulu en donner, était-ce à Héma-Québec?
Consentement
- J’ai lu et compris la brochure destinée aux donneurs et je consens à donner du sang et à ce que la Société canadienne du sang l’utilise à toutes fins utiles.
- J’ai répondu à toutes les questions avec sincérité et je m’engage à continuer de le faire. Je comprends que toute fausse déclaration pourrait nuire à autrui.
Questionnaire pré-don pour les centres de donneurs de plasma à Abbotsford, Brampton, Kelowna, Lethbridge, Orléans, St. Catharines, Sudbury, Thunder Bay, Vaughan et Windsor
Déclaration de confidentialité
J’ai lu la Déclaration de confidentialité — donneurs de sang, je la comprends et je consens à la collecte, à l’utilisation et à la diffusion de mes renseignements personnels aux fins décrites dans ladite déclaration.
État de santé
Les questions suivantes portent sur votre état de santé aujourd’hui.
- Vous sentez-vous bien aujourd'hui?
- Avez-vous:
- la grippe?
- mal à la gorge?
- de la fièvre?
- une infection?
Médicaments, vaccins
Les prochaines questions portent sur les médicaments et les vaccins.
- Au cours des 3 derniers jours, avez-vous pris des médicaments (y compris de l’aspirine) autres que des vitamines ou des contraceptifs?
- Au cours du dernier mois, avez-vous pris Accutane, Epuris, Clarus, Absorica LD ou isotrétinoïne ?
- Au cours du dernier mois, avez-vous pris Toctino, Hanzema ou Alitrétinoïne ?
- Au cours du dernier mois, avez-vous pris Proscar, Propecia ou Finastéride ?
- Au cours des 3 derniers mois, avez-vous eu un vaccin?
- Au cours des 4 derniers mois, avez-vous pris un ou des médicaments par voie orale pour prévenir une infection au VIH en pré-exposition (PPrE, ou PrEP en anglais) ou post-exposition (PPE, ou PEP en anglais)?
- Au cours des 2 dernières années, avez-vous reçu une injection ou piqûre pour prévenir une infection au VIH en pré-exposition (PPrE, ou PrEP en anglais)?
- Au cours des 6 derniers mois, avez-vous pris Avodart, Jalyn ou dutastéride ?
- Au cours des 12 derniers mois, avez-vous reçu un vaccin contre la rage ou une injection suivant une exposition à l’hépatite B?
- Avant 1986, avez-vous reçu une hormone de croissance humaine ?
- Avez-vous déjà pris Soriatane (acitrétine) ou Tegison (étrétinate) ?
Antécédents médicaux
Les questions suivantes portent sur vos antécédents médicaux.
- Prenez-vous de l’insuline pour traiter un diabète?
- Au cours des 10 derniers jours, avez-vous contracté la COVID-19?
- Au cours des 6 derniers mois, avez-vous consulté un médecin concernant un problème de santé, subi une opération ou reçu un traitement médical?
- Au cours des 6 derniers mois, avez-vous été enceinte?
- Au cours des 6 derniers mois, avez-vous contracté une hépatite?
- Au cours des 6 derniers mois, avez-vous reçu une transfusion de sang ou de produits sanguins?
- Au cours des 12 derniers mois, avez-vous reçu une greffe?
- Au cours des 12 derniers mois, avez-vous habité ou eu des rapports sexuels avec une personne qui a eu une hépatite?
- Avez-vous déjà obtenu un résultat positif à un test de dépistage du VIH?
- Avez-vous déjà fait des crises d'épilepsie, perdu connaissance, ou été dans le coma?
- Avez-vous déjà eu des problèmes cardiaques ou fait un accident vasculaire cérébral ?
- Avez-vous déjà eu des problèmes sanguins ou pulmonaires?
- Avez-vous déjà eu un cancer?
- Avez-vous déjà eu la maladie de Crohn?
- Avez-vous déjà eu une greffe de dure-mère (enveloppe du cerveau)?
- La maladie de Creutzfeldt-Jakob a-t-elle déjà été diagnostiquée chez l’un de vos parents, enfants, frères ou sœurs biologiques?
Voyages
Les questions suivantes portent sur les voyages que vous avez pu faire.
- Avez-vous voyagé en dehors du Canada au cours des 3 dernières semaines?
Questions additionnelles
- Au cours des 3 derniers mois, vous êtes-vous fait tatouer?
- Au cours des 3 derniers mois, vous êtes-vous fait percer les oreilles ou la peau (piercing)?
- Au cours des 3 derniers mois, avez-vous eu des traitements d'acupuncture ou électrolyse?
- Au cours des 3 derniers mois, avez-vous eu un nouveau partenaire sexuel?
Si « oui » - Au cours des 3 derniers mois, avez-vous eu un rapport sexuel anal? - Au cours des 3 derniers mois, avez-vous eu plus d’un partenaire sexuel?
Si « oui » - Au cours des 3 derniers mois, avez-vous eu un rapport sexuel anal? - Au cours des 6 derniers mois, vous êtes-vous blessé(e) avec une aiguille ou avez-vous été en contact avec le sang de quelqu’un d’autre?
- Au cours des 6 derniers mois, vous êtes-vous injecté des stéroïdes illicites?
- Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu la syphilis ou la gonorrhée ou avez-vous reçu un traitement pour ces maladies?
- Au cours des 12 derniers mois, avez-vous fait de la prison?
- Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu des rapports sexuels avec un travailleur ou une travailleuse du sexe, ou avec une personne qui a accepté de l’argent ou de la drogue en échange de rapports sexuels?
- Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu une relation sexuelle avec une personne qui s’est déjà injecté des drogues ou des stéroïdes illicites?
- Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu des rapports sexuels avec une personne qui a obtenu un résultat positif à un test de dépistage du VIH?
- Au cours des 12 derniers mois, avez-vous accepté de l’argent ou des drogues en échange d’une relation sexuelle?
- Vous êtes-vous déjà injecté des drogues illicites, même une seule fois?
- Dans le cadre d’un emploi, avez-vous déjà pris soin d’un singe ou été en contact avec son corps ou ses liquides organiques?
- La dernière fois que vous avez donné du sang ou voulu en donner, était-ce à Héma-Québec?
Consentement
- J’ai lu et compris la brochure destinée aux donneurs et je consens à donner du sang et à ce que la Société canadienne du sang l’utilise à toutes fins utiles.
- J’ai répondu à toutes les questions avec sincérité et je m’engage à continuer de le faire. Je comprends que toute fausse déclaration pourrait nuire à autrui.