Dossier du don de sang
État de santé
Les questions suivantes portent sur votre état de santé aujourd’hui.
- Vous sentez-vous bien aujourd'hui?
- Avez-vous:
- la grippe?
- mal à la gorge?
- de la fièvre?
- une infection?
Médicaments, vaccins
Les prochaines questions portent sur les médicaments et les vaccins.
- Au cours des 3 derniers jours, avez-vous pris des médicaments (y compris de l'aspirine) autres que des vitamines ou des contraceptifs oraux?
- Au cours du dernier mois, avez-vous pris un ou plusieurs des médicaments suivants?
- Accutane
- Epuris
- Clarus
- Isotrétinoïne
- Toctino
- Alitrétinoïne
- Proscar
- Propecia
- Finastéride
-
Au cours des 3 derniers mois, avez-vous eu un vaccin?
- Au cours des 6 derniers mois, avez-vous pris l'un des médicaments suivants?
- Avodart
- Jalyn
- Dutastéride
- Au cours des 12 derniers mois, avez-vous reçu un vaccin contre la rage ou une injection suivant une exposition à l’hépatite B?
- Avez-vous déjà pris l'un des médicaments suivants?
- Tegison
- Soriatane
- Hormone de croissance humaine
Renseignements médicaux
Les prochaines questions portent sur vos antécédents médicaux.
- Êtes-vous diabétique??
- Au cours des 3 derniers jours, avez-vous eu un traitement dentaire?
- Au cours des 6 derniers mois, avez-vous consulté un médecin concernant un problème de santé, subi une opération ou reçu un traitement médical?
- Au cours des 6 derniers mois, avez-vous été enceinte?
- Au cours des 6 derniers mois, avez-vous souffert d’une hépatite?
- Au cours des 6 derniers mois, avez-vous reçu une transfusion de sang ou de produits sanguins?
- Au cours des 12 derniers mois, avez-vous reçu une greffe?
- Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu des contacts étroits avec une personne qui a eu une hépatite ou la jaunisse?
- Depuis 1980, avez-vous reçu une transfusion de sang ou de produits sanguins au Royaume-Uni, en France ou ailleurs en Europe?
- Avez-vous déjà eu la malaria?
- Avez-vous déjà été enceinte, fait une fausse couche ou subi un avortement?
- Avez-vous déjà obtenu un résultat positif à un test de dépistage du VIH/sida?
- Avez-vous déjà fait des crises d'épilepsie ou perdu connaissance?
- Avez-vous déjà été dans le coma ou fait un accident vasculaire cérébral?
- Avez-vous déjà eu des problèmes cardiaques ou pulmonaires?
- Avez-vous déjà eu des problèmes rénaux ou sanguins?
- Avez-vous déjà eu un cancer?
- Avez-vous déjà eu la maladie de Crohn?
- Avez-vous déjà eu une greffe de dure-mère (enveloppe du cerveau)?
- Avez-vous déjà eu la maladie de Chagas, la babésiose ou la leishmaniose?
- La maladie de Creutzfeldt-Jakob a-t-elle déjà été diagnostiquée chez l'un de vos parents, enfants, frères ou sœurs biologiques?
Voyages
Les prochaines questions portent sur vos séjours à l'étranger.
- Au cours des 12 derniers mois, avez-vous voyagé à l'extérieur du Canada et des États-Unis pendant moins de 6 mois?
- Au cours des 8 dernières semaines, avez-vous séjourné à l'extérieur du Canada?
- Au cours des 3 dernières années et demie, avez-vous passé plus de 6 mois consécutifs à l'extérieur du Canada et des États-Unis?
- Entre le 1er janvier 1980 et le 31 décembre 1996, avez-vous passé au total 3 mois ou plus au Royaume-Uni (Angleterre, Irlande du Nord, Écosse, pays de Galles, Île de Man et îles Anglo-Normandes)?
- Entre le 1er janvier 1980 et le 31 décembre 1996, avez-vous passé au total 3 mois ou plus en France?
- Entre le 1er janvier 1980 et le 31 décembre 2007, avez-vous passé au total 5 ans ou plus en Europe?
- Entre le 1er janvier 1980 et le 31 décembre 1996, avez-vous passé au total 6 mois ou plus en Arabie saoudite?
- Avez-vous passé 6 mois consécutifs ou plus au Mexique, en Amérique centrale ou en Amérique du Sud?
- Êtes-vous né(e) au Mexique, en Amérique centrale ou en Amérique du Sud?
- Votre mère ou votre grand-mère maternelle est-elle née au Mexique, en Amérique centrale ou en Amérique du Sud?
Mode de vie
Les prochaines questions portent sur votre mode de vie.
- Au cours des 3 derniers mois, vous êtes-vous fait tatouer?
- Au cours des 3 derniers mois, vous êtes-vous fait percer les oreilles ou la peau (piercing)?
- Au cours des 6 derniers mois, avez-vous eu des traitements d'acupuncture?
- Au cours des 6 derniers mois, avez-vous eu des traitements d'électrolyse?
- Au cours des 6 derniers mois, vous êtes-vous blessé(e) avec une aiguille ou avez-vous été en contact avec le sang de quelqu'un d'autre?
- Au cours des 12 derniers mois, vous êtes-vous injecté des stéroïdes illicites?
- Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu la syphilis ou la gonorrhée ou avez-vous reçu un traitement pour ces maladies?
- Au cours des 12 derniers mois, avez-vous fait de la prison?
- Au cours des 12 derniers mois, avez-vous pris de la cocaïne?
- Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu des rapports sexuels avec un travailleur ou une travailleuse du sexe, ou avec une personne qui a accepté de l'argent ou de la drogue en échange de rapports sexuels?
- Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu des rapports sexuels avec une personne qui s'est déjà injecté de la drogue?
- Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu une relation sexuelle avec un homme qui a lui-même eu une relation sexuelle avec un autre homme dans les 12 derniers mois?
- Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu une relation sexuelle avec un autre homme?
- Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu des rapports sexuels avec une personne qui est infectée par le VIH/sida ou qui a obtenu un résultat positif à un test de dépistage du VIH/sida?
- Depuis 1977, avez-vous accepté de l'argent ou de la drogue en échange de rapports sexuels?
- Vous êtes-vous déjà injecté de la drogue, ne serait-ce qu'une seule fois?
- Avez-vous déjà soigné ou manipulé des singes ou été en contact avec leurs fluides corporels, dans le cadre de votre emploi actuel ou d'un ancien emploi?
- La dernière fois que vous avez donné du sang ou voulu en donner, était-ce à Héma-Québec?